病历书写中系统回顾是否要写,如果您编写完整的医疗记录，则必须写入。医院医疗记录没有写。完整的医疗记录通常由实习生编写。
急求一份内科的完整大病历！！,心脏病学疾病日历：二月反复推出劳动力的肥胖，齐，水肿22年，加剧了2月。历史：患者在1952年至1956年，经常发烧，经常发烧，扰动，然后往往与假体主角的行程疼痛不可分割，但没有发红和活动障碍。自1968年以来，发现眼睑水肿，下午和晚上水肿。没有特殊的治疗。 1970年以后，速度迅速花了0.5公里，可以缓解胸部，心悸和休息一会儿。 1976年以后，我走了200米，我感到寒冷，我很紧急;当我“冷”时，我带来了咳嗽的令人惊叹。从1983年开始，有很多晚上的阵发性呼吸，他们被迫坐了大约1小时，逐渐依赖ed，没有粉红色的泡沫，仍然坚持。 1988年之后，他常常不会在晚上持平。它只能坐在高枕无上。与此同时，有一个完整的腹部，食欲丧失，连续下肢水肿，尿，感觉紧急感觉，不能坚持一般的工作。 1990年后，水肿被显着加剧，小牛开发给腰部。尿液量显着降低，每天400〜500ml，囚犯尿布的效果也差，腹部重建。没有尿液和深黄色和皮肤发痒。采取胸闷，心悸和紧迫性。 1970年，外部医院被诊断为“风湿性心脏病”。 1976年，发现了“心房颤动”。从那时起，它会很高，它补充了DiureTiCS。它最近增加了扩张的扩大，条件仍然重量轻。多次有许多黄色的开销。在过去的财政部，我每天都已提供服务，0.25毫克。胸闷，气短，心脏，心脏，心脏，心脏，无痛苦，前一天晚上无血，无发热，无发热，无发热，无血，无发热，无血，无血，无血，无血，没有血，没有血，没有血，没有血。今天入学待遇。以前的历史：通常的身体很差，很容易感冒。难以侵犯和结核病历史。它没有接种近30年的疫苗。系统评论：无眼睛疼痛，视觉屏障，没有耳效，耳痛，听，没有鼻塞，Puj，没有牙齿疼痛。呼吸系：频繁咳嗽，白色泡沫痰，3每天0〜50ml，冬季获得，偶尔热，无胸痛，血液历史。流通部：除了制备史外，血压从1976年增加，20.0〜21.3 / 13.3〜16.0kPa，间歇地救出薄膜和其他药物。 1986年后，血压正常。消化：没有慢性腹痛，腹泻，天然气，抗酸，呕吐和黑色的历史。泌尿外科;没有排尿，紧迫性，乳腺癌，血尿和排尿中的困难。血液系统：无鼻出血，口香糖，皮肤分裂历史。神经元部：无头痛，耳鸣，晕厥，抽搐，意识和心理不幸。体育系：没有移动障碍，错位，骨折史。其余的医疗病史。创伤和手术历史：1982年，左腹股沟倾斜并修复。没有受伤的历史。中毒和药物过敏史：没有。个人历史：出生起源。 1952年，我经常在野生营地，我一直送往广州，福建，东北等。1956年，他去上海工作，他病了10年。 40年的吸烟，每日20日，过去10年减少吸烟，戒烟2年。饮料，每天100毫升，在过去的两年里少饮用。 30岁，已婚和两个女性。妻子健康。家族史父母于1948年生病，自1951年以来，死亡事业，三个姐妹和儿童三重健康，历史不安的历史。物理检查一般为37.8°C，脉冲92±/ min，呼吸24 / min，血压17.3 / 9.3 KPA，也不是MAL开发，中等营养。清晰，慢性案件，坡嘘，回答问题，体检合作。皮肤没有明显的黄色，不羽毛，出血点，血管和肝脏。头发分布是正常的。淋巴结没有触及透明的肿胀淋巴结。头部头：非咬合，没有痛苦，没有伤害和疤痕。头发略带灰色，光泽，没有秃头。眼睛：眉毛不是关闭的，睫毛不会倾倒。双眼睑没有水肿，眼睛温和，运动是免费的。结膜是轻度充血，没有水。巩膜是温和的黄色，角膜是透明的。瞳孔的两侧等，光反应良好。耳朵：耳朵很沉重，外踝冠层没有f可以易于，乳突是免费的，没有初论，听力正常。鼻子：没有鼻翼风扇，通风，没有血液，鼻腔分离，没有异常，没有异常的鼻窦，窦。口服：嘴唇很明亮，没有疱疹，7 | 6.没有肿胀，出血和禁止。红色，黄色油腻的舌头。密集舌头，舌头没有震颤。口腔粘膜没有溃疡，咽壁高度拥塞，并且存在少量淋巴过滤增殖。扁桃体不是肿胀和又潮气。软腭对称，悬挂在中间。颈部柔软，对称，颈椎愤怒，无动脉异常周期。气管，甲状腺不肿，没有结节，触摸，血管闻所未闻。胸部胸部不成功，对称在两侧，正常运动，罗纹角度Bout 90o，胸壁没有变量，柔软。双侧乳头对称性。肺部诊断：呼吸运动的两侧，呼吸增强。三重呼吸运动等于，无耳动摩擦无线。叩叩：香椿，下边界位于肩胛骨的第10肋，呼吸迁移率为4厘米。听诊：粗糙的呼吸，闻所未闻，双肩刀片可以闻到一点湿腐烂，没有胸膜摩擦。心脏：视觉治疗：心脏的管道位于左腋窝前部之间的第6肋，脉动范围是漫射的。前区域没有懒惰。巨魔：管道位于左臂前线的第六冠军，前面积举起，a尖端是尖端，可以触摸舒张震颤。合作。诊断：心声向两侧扩大到左侧，尺寸就像右桌子。锁骨的中线距离中线9厘米。右（CM）房间左（CM）2 II 6 3 3 III 7 4 IV 12 4 V 13 AUSCULTATION：心率120±/ min，心脏节奏绝对不均匀，心声强烈，心脏区域可以传递到留下了总收缩时期粗糙的IV吹风机杂音和有限的舒张杂音。主动脉瓣和III收缩介质注入噪声的第二个听诊区域被传导到颈部，并且舒张地噪声被传导到胸骨的下端。肺动脉瓣和三角区域可听和缩小温柔的I.吹塑噪音，不进行，没有增加吸入。 p2 = a2p2生动或分裂。合作。腹部诊断：腹部分数，两侧迹象，停止静脉，腹部呼吸消失。没有肠道，蠕动波，异常的节拍。左腹股沟可以看出6厘米的手术疤痕。巨魔：腹部柔软，略带水肿，无柔情，反跳，而且从不接触。 10厘米在肝脏下，剑下13厘米，质量很硬，水槽，表面光滑，温度轻微。在脾脏下2cm，在质量，沉闷，胆囊，肾从未碰过。肝脏颈部回流阳性，腹部圆周83cm。叩：上腹部打鼓，肝脏是荒谬的，右上锁骨是第五肋骨和肝脏地区有温和的吱吱声。腹部迁移浊度。听诊：肠声的存在，不是Hyconstally，未命中和血管。没有溃疡，侵蚀和分泌物的外阴和肛门尿道口。睾丸和附睾，没有温柔。阴囊有水肿，但没有充血，破裂。肛门没有肛门裂变和外痔。脊柱和脊柱在生理学上弯曲，椎体不是嫩。肋角没有伤害。 Lumbosacral部分有一个沮丧的水肿。肢体是不道而解的，下肢是可比变化的水肿，没有静脉曲张和溃疡，没有变速器，脚趾。关节没有发红，运动是免费的。有水脉冲，枪声和毛细血管。桡动脉在后面存在动脉。神经系统正常，锻炼没有障碍。 Bicet Tenton，三个肌腱，膝盖，旋风肌腱反射是正常的。 Babbinzi是消极的，克尼是消极的。试验和其他测试血液刺激性：红细胞4×1012 / L，血红蛋白108g / L，白细胞计数14.5×109 / L，中性81％，淋巴结17％，单核2％。 X射线：胸部一般增加，肺中有一个重要的锥合成。肺动脉锥突出，右蛭形灯良好，肋骨锋利，左膈肌被心脏覆盖。心电图：快速心房颤动，右边室肥大，ST-T变化，部分与外国地方的作用有关。男性，60岁，慢慢发作，慢速，长期课程，在疾病之前重复发烧，咽部疼痛和肢体主角。 22年来，它主要是由于逐步加剧心悸，天然气，水肿等症状。并患有慢性咳嗽，10年，痰白泡沫，每天30〜50ml。经过体检发现T37.8°C，有一个舒张震颤，宏观区和主动脉瓣，第二个听诊区域，两个肺，和细湿的Rosheng，有肝脏脾脏，腹水，水肿，黄疸。白细胞计数为14.5×109 / L，中性81％，胸部通常增加，主要基于左下方，伴有肺部。 ECG表明快速心房颤动，右边室肥大。初步诊断1.类风湿性心脏对角线曲线和闭合不完全主动脉瓣SteaM和封闭不完全的心房模板脱节心脏分解IV 2.心脏病学肝硬化3.慢性支气管炎，感染加重4.佝偻病
求完整的医院病历书写格式 ！,病历的例子●医院患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，住在河北××县×××××村。从2000-5-10，9：00.患者进入×××的主要发展是×××的×××1.呼吸系统：发烧，寒冷，咳嗽，咯血，热，夜汗，呼吸困难，没有强烈的气味（颜色，数量）等。消化系统：抗酸，燃烧，嗳，恶心，呕吐（性质，颜色，数量），腹痛，腹泻，冲压等。3.心血管系统：头痛，头晕，胸闷，胸痛（插曲持续时间），呼吸，心悸，短汗，4.神经系统：言语，肢体，黑色，意识，晕厥，精神障碍等......我已诊断为“×××”，给××和其他药物（未知），没有明显的改进，没有明显的改进。自时间，一般情况，精神，食欲，睡眠，患者的大小，否认了肝炎，结核病，无手术，创伤和药物过敏等传染病的历史。出生于起源，持久的当地，不到超市和田园地区，禁烟葡萄酒爱好，月经14（3-5 / 28）55，怀孕3生产3，儿童健康，没有传染病和遗传性疾病，做了用不同的疾病注释。体检T P R BP开发是正常的，中等营养，（自动，端坐，强制，平）的位置，含糊不清（清晰，不清楚），合作。没有黄色染色，出血，橡胶，蜘蛛，皮下n的全身性皮肤粘膜odeles，火盆淋巴结没有触摸和肿胀，头骨是不熟悉的，眼睑是无与伦比的，巩膜是没有黄色染料，薄膜不是（拥塞，苍白），两侧的瞳孔等，光反射（敏感，慢，消失），耳朵鼻子没看见，嘴唇没有头发，吞咽没有充血，两侧不大，颈部是对称的，没有颈部和静脉锻炼动脉异常，颈部是抗气管以抗性为中心，甲状腺并不大。 Thoracicone非畸形，双方的呼吸力矩，振动不增加，双肺剑，肝肝浊“5th肋骨，双肺呼吸（透明或厚），（或不）病房和干燥和湿润的松香。腹股沟是毫无启发的，管道不明显，不接触震颤，心脏不是大的，心率为80次/分裂，节奏，阀门刺痛区域是闻名的噪音，腹部扁平，无肠道和蠕动波，腹部柔软，没有柔软的跳跃，肝脏液体没有击中，鼓音，肝脏区域没有呼吸，流动性浊度，危及声音是正常的，肛门，外部生殖器没有看到，脊柱，肢体是不道实的，双肾无扣疼痛，无休止的发红，正常的肌肉张力，尤其是双侧两侧两，三个肌肉，膝关节反射，双侧生物，哈利，树木症状。初步诊断：×××医师签名2000-5-10●疾病创纪录2000-5-10,9：00患者×××，女，60岁，主要推理××2010年，9：00收入医院。根据1.年长妇女的患者2.之前... 3.患者是不分青红皂白的... 5.受试者......血液常规，X射线，CT提示......，初步诊断......给予。 ..治疗，进一步改善每种辅助检查。 ●从医院出院时：包括主要原因...入场，案例，辅助检查结果，考虑......和收入医院。医院诊断和治疗方法：根据患者症状，标志，辅助检查结果，初步诊断是......给予...治疗，线×天堂（条件变化，佐剂检查结果，药物变化等）排出：有意识的症状，迹象，一般情况更好，食欲，体温，肺，心，腹部，辅助考试结果●医学检查的接收与上述一样好，历史上的前一病史......余彤诊断：建议：1。注意休息，防止劳动力; 2.注意饮食3.口服药物4.改变，及时随访。 ●医疗记录1.出售记录3.处置记录3.持续时间记录5.治疗记录6.辐射报告清单7心电图单次8.胃镜，超声波单9多测试单，电子使用试验单10个处理记录（长期医疗咨询，临时医生的建议）11。体温清单●门诊病学记录1.时间2.注意[空2] 3.当前历史[空2] 4.以前的历史和个人历史（简要历史] 5. TPR BP（如有必要）[空2] 6.体检进入和辅助检查（视线）[空2] 7。初步诊断（右侧）8。过程（左侧）[空2] 9签名（右侧）

责任编辑（大和田南那）

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